Perückenanfrage

Kundenname, -vorname

Foto vom Rezept und von der Problemstelle bitte per Email an ohg@kornet.de

Heimnr.

E-Mail Kunde/Betreuer

Telefon Kd/Betreuer für Rückfragen

Krankenkasse

Versichertennummer

Beratungsdatum

Name Friseur(in)

E-Mail-Adresse Friseur(in)

Kopfumfang (Hutlinie) cm

Farbwunsch

Wunschlänge

Mit Pony?

nein

Scheitelwunsch

links

mitte

rechts

Modellname bzw. Beschreibung Wunschfrisur

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